Die soziale Pflegeversicherung – SGB XI
A. Einführung
Die soziale Pflegeversicherung trat am 1. Januar 1995 in Kraft. Sie wurde durch Art. 1 des Pflegeversicherungsgesetzes vom 26. Mai 1994 eingeführt und ist seitdem im Elften Buch des SGB geregelt.
Neben der Bundesrepublik Deutschland gibt es in Europa derzeit nur in Österreich und in den Niederlanden eine eigenständige gesetzliche Pflegeversicherung.
Die Versicherungspflicht knüpft an der der Krankenversicherung an (vgl. § 1 II SGB XI). Wie bei der Krankenversicherung gibt es auch bei der sozialen Pflegeversicherung eine beitragsfreie Familienversicherung (§ 25, § 56 I SGB XI). Aufgabe der Pflegeversicherung ist es, (stationär oder häuslich) Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten (§ 1 IV SGB XI).
B. Träger
sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet worden sind (§ 1 III, § 46 I SGB XI).
C. Leistungsberechtigter Personenkreis
Leistungen können neben den Versicherten auch die Pflegepersonen (i.S.d. §§ 19, 44, 45 SGB XI) beantragen.
D. Leistungen
Leistungen werden nur auf Antrag erbracht, § 33 I 1 SGB XI. Neben den besonderen Leistungen an Pflegepersonen nach §§ 44, 45 SGB XI werden Leistungen an die Versicherten ausgezahlt, bei denen die Vorversicherungszeit (§ 33 II SGB XI) erfüllt ist, kein Ruhenstatbestand nach § 34 SGB XI eingreift und Pflegebedürftigkeit i.S.d § 14 vorliegt.
Es gilt – wie in der gesetzlichen Krankenversicherung - das Finalitäts- und das Sachleistungsprinzip, §§ 4 I, 36 I SGB XI. Als Surrogat kann Pflegegeld nach § 37 SGB XI beantragt werden, das dann in Kombination mit der häuslichen Pflege eine Sachleistung darstellt. Tatsächlich werden die Leistungen der Pflegeversicherung aber als Geldleistungen wahrgenommen.
I. Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen
Die Leistungen bestimmen sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Liegt Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI vor, ist nach der Systematik des SGB XI eine Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen des § 15 SGB XI vorzunehmen (in der Praxis geschieht dies in aller Regel in umgekehrter Reihenfolge, daher es wird geprüft, ob eine der drei Pflegestufen erfüllt ist, weshalb dann Pflegebedürftigkeit vorliegen muss).
Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Krankheiten oder Behinderungen sind hierbei Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Der Katalog der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen ist nach der Rechtsprechung des BSozG abschließend (BSGE 82, 27 [34]).
Die drei Pflegestufen sind:
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Pflegestufe I erheblich Pflegebedürftige |
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. |
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Pflegestufe II Schwerpflegebedürftige |
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. |
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Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftige |
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. |
Darüber hinaus muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt
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in der Pflegestufe I |
mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. |
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in der Pflegestufe II |
mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. |
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in der Pflegestufe III |
mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen. |
Die Spitzenverbände der Pflegekassen beschließen nach § 17 SGB XI im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen Richtlinien zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).
II. Vorversicherungszeit
Sie beträgt fünf Jahre in den letzen zehn Jahren vor Antragstellung, § 33 II SGB XI. Durch die strenge Vorversicherungszeitenregelung soll der Leistungsinanspruchnahme durch kurzfristige Zuwanderer entgegnet werden.
III. Höhe
Die Pflegeversicherung leistet durch pauschal bemessene und der Höhe nach begrenzte Leistungen eine Grundsicherung, §§ 36 III,IV, § 37 I SGB XI. Weitergehende Leistungen muss der Pflegebedürftige selbst finanzieren.
E. Eigenverantwortung, Vorrangregelungen, Wirtschaftlichkeitsgebot und Wille des Pflegebedürftigen
§ 6 SGB XI statuiert das Prinzip der Eigenverantwortung. Demnach sollen die Versicherten durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, ihre Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Tritt Pflegebedürftigkeit dennoch ein, haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.
Nach § 7 SGB XI haben die Pflegekassen die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.
Wie bei der Parallelvorschrift in der Krankenversicherung (§ 1 SGB V) handelt es sich um ein stumpfes Schwert. Auch dem nicht gesundheitsbewusst lebenden Pflegebedürftigen dürfen Leistungen wohl nicht versagt werden. Eine Doppelaufklärung durch Krankenkassen und bei diesen errichteten Pflegekassen macht wohl wenig Sinn.
Die Wünsche und der Wille des Pflegebedürftigen sollen berücksichtigt werden, auf seine religiösen Bedürfnisse ist Rücksicht zu nehmen, § 2 SGB XI.
§ 3 SGB XI regelt den Vorrang der häuslichen Pflege: Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.
Dies entspricht in den allermeisten Fällen dem Wunsch des Pflegebedürftigen, der in seiner gewohnten Umgebung bleiben will, ist aber auch gleichzeitig die (für die Kasse) kostengünstigste Möglichkeit.
Entspricht die häusliche Pflege nicht dem Wunsch des Versicherten, ist dies nach § 2 SGB XI vorrangig zu berücksichtigen. Ihm kann dieser Wunsch nicht ohne weiteres unter Bezugnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes verwehrt werden.
Nach § 4 III SGB XI haben Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (Wirtschaftlichkeitsgebot).
F. Leistungen
Die Pflegeversicherung gewährt Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI), Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI), Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40 SGB XI), Tagespflege und Nachtpflege (§ 41 SGB XI), Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI), vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI), Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI), Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI), Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch.