Die gesetzliche Kranversicherung - SGB V
A. Einführung
Die Krankenversicherung ist der älteste Zweig der der Sozialversicherungen. Sie hat ihren Ursprung im Bismarckschen Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter aus dem Jahre 1883.
Seit 1989 ist sie im Fünften Buch des SGB geregelt. Das SGB V gehört zu den meist geänderten Sozialgesetzbüchern. Auf Grund ständiger Reformvorhaben wird dies wohl auch so bleiben.
Rein grundsätzlich ist die Krankenversicherung eine Risikoversicherung für das Risiko „Krankheit“. Daneben enthält Sie auch Leistungen für Schwangere
Da die Kosten von Medikamenten und Heilbehandlung im Einzelfall extrem hoch sein und dadurch die wirtschaftliche Existenz des einzelnen bedrohen können, kommt der Solidargemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung eine besondere Rolle zu.
Dies spiegelt sich in § 1 SGB V wieder: Aufgabe der Krankenversicherung als Solidargemeinschaft ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind jedoch in besonderem Maße für ihre Gesundheit mitverantwortlich (Prinzip der Eigenverantwortung): sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.
Es gilt in erster Linie das Sach- und Dienstleistungsprinzip: Leistungen werden grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen erbracht (§ 2 II SGB V) und zwar auf Rechnung der Krankenkassen durch die entsprechenden Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser usw.), § 2 I SGB V.
Vertragsärzte (§ 95 SGB V) nennt man diejenigen Ärzte, die mit den Krankenkassen vertraglich eine Vereinbarung über die Leistungserbringung geschlossen haben.
Geldleistungen werden nur in Ausnahmefällen erbracht. Die wichtigste ist das Krankengeld (§ 44 f. SGB V) als Entgeltersatzleistung bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung.
Seit dem 1.1.1996 steht den Versicherten ein Wahlrecht zu, in welcher Krankenkasse Sie Mitglied sein wollen. Die Krankenkassen dürfen Mitglieder nicht ablehnen (§ 175 SGB V).
B. Versicherter Personenkreis
I. Pflichtversicherte
Wer versicherungspflichtig ist ergibt sich aus § 5 SGB V. Hauptfall sind die Beschäftigten, § 5 I Nr. 1 SGB V. Daneben sind nach Nr. 2 und Nr. 2a auch Arbeitslosengeld- und ALG-II-Empfänger versicherungspflichtig. Nr. 4 bezieht Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz mit ein. Bei dieser Gruppe sei in besonderem Maße das Bedürfnis an Zugang zur Solidargemeinschaft gegeben.
Versicherungsfreiheit besteht für die in § 6 SGB V genannten Fälle.
II. Familienversicherung
§ 10 SGB V beschreibt die Familienversicherung, eine Besonderheit der gesetzlichen Krankenversicherung. Demnach sind Ehegatten, Lebenspartner (i.S. des Lebenspartnerschaftsgesetzes) und Kinder unter den Voraussetzungen des Absatzes 2 (Altersgrenzen) beitragsfrei (§ 3 S. 3 SGB V) mit dem Stammversicherten mitversichert. Die Vorschrift trägt dem besonderem Schutz der Ehe und Familie (Art. 6 GG) Rechnung und bürdet diesen Schutz der Solidargemeinschaft auf.
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes richten sich nach dem des Stammversicherten. § 10 SGB V gibt den Mitversicherten einen eigenen einklagbaren Anspruch gegen die Krankenkassen und ist insoweit rechtlich selbständig.
Die Familienversicherung ist aber nachrangig. Ist also beispielsweise der Ehegatte selbst versicherungspflichtig, besteht kein Wahlrecht hinsichtlich der Versicherungspflicht, wohl aber, ob die Kinder bei dem einen oder anderen Versicherungspflichtigen mitversichert sein wollen.
Die Familien(mit)versicherten haben keinen Anspruch auf Krankengeld, § 44 I S. 2 SGB V.
III. Freiwillig Versicherte
§ 9 SGB V zählt diejenigen auf, die der Krankenversicherung freiwillig beitreten können.
C. Mitgliedschaft
Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist in den §§ 186ff SGB V geregelt. Nach § 186 I SGB V beginnt Sier im Regelfall der abhängigen Beschäftigung mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis. Ob tatsächlich Beiträge entrichtet werden ist für die Mitgliedschaft irrelevant.
Die Absätze 2-9 des § 186 SGB V regeln den Beginn der Mitgliedschaft in besonderen Fällen (etwa bei Beziehern von Arbeitslosengeld).
Die Mitgliedschaft endet in den Fällen des § 190 SGB V (z.B. Ende des Beschäftigungsfalles, Absatz 2, oder Tod des Mitglieds, Absatz 1).
D. Finanzierung
Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich im wesentlichen durch Beiträge, §§ 220ff. SGB V, zum (kleinen) Teil auch durch sonstige Einnahmen (Zuschüsse, Gebühren usw.).
E. Leistungen
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind im Dritten Kapitel geregelt (§§ 11-68 SGB V).
Nach §§ 12, 2 I S. 1 SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot. Demnach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Versicherte können Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind nicht beanspruchen, die Leistungserbringer dürfen sie nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Im Einzelfall können jedoch auch Behandlungsmethoden gedeckt sein, deren Wirksamkeit noch nicht anerkannt ist. (sog. Außenseitermethoden, siehe hierzu die "Nikolausentscheidung" des BSG vom 6.12.2005)
II. Sach- und Dienstleistungsprinzip
Die Versicherten erhalten Leistungen der Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, § 2 II 1 SGB V. Dieses Prinzip stellt einen wesentlichen Unterschied zur privaten Krankenversicherung dar, wo das Kostenerstattungsprinzip gilt. Auf Grund des Sach- und Dienstleistungsprinzip erhält der behandelnde Arzt auch keinen Anspruch gegen seinen Patienten, sondern ausschließlich gegen die Krankenkasse.
III. Vorsorge
Die Vorsorge gegen und die Verhütung von Krankheiten ist in den §§ 20-24 SGB V im Einzelnen geregelt.
IV. Krankheit als Versicherungsfall
Um Krankenhausbehandlung oder Krankengeld beanspruchen zu können, muss der Versicherungsfall der Krankheit vorliegen. Krankheit ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSozG ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat.
Die Definition der Krankheit orientiert sich hierbei am sog. Leitbild des gesunden Menschen. Gemeint ist aber nicht ein Ideal, sondern ein „durchschnittlich gesunder Mensch“.
Regelwidrigkeit eines Körper- oder Geisteszustand liegt dann vor, wenn die üblichen körperlichen und geistigen Funktionen erschwert sind. Für die Frage der Regelwidrigkeit ist insbesondere auch das Alter mit einzubeziehen.
Altersbedingtes Nachlassen ist daher ebenso wenig regelwidrig wie eine Schwangerschaft, da beides dem natürlichen Gang der Dinge entspricht.
Behandlungsbedürftigkeit ist gegeben, wenn zur Wiederherstellung des Gesundheitszustandes ärztliche Hilfe notwendig ist. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn wegen des regelwidrigen Geistes- oder Körperzustandes der Versicherte nicht oder nur mit der Gefahr einer Verschlimmerung seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachgehen kann.
V. Krankenbehandlung
erhält der Versicherte nach §§ 27ff SGB V, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Sie umfasst insbesondere die ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankheitspflege, die Krankenhausbehandlung sowie ergänzende Reha-Leistungen.
VI. Leistungen an Schwangere
und bei Mutterschaft sind in § 21 I Nr. 3 SGB I geregelt.